Caso Clínico 41

Paciente de 50 años con antecedentes de cirrosis hepática por virus de la Hepatitis C y ascitis controlada con diuréticos. En una ecografía se describe lesión ocupante de espacio de 4.5 cm de diámetro en el segmento VIII. Se realiza una punción aspiración con aguja fina cuyo resultado es complatible con carcinoma hepatocelular. Los análisis muestran un valor de bilirrubina de 2.5 mg/dl, creatinina de 0.8gr/dL, INR de 1.9 y alfafetoproteína de 40U/mL. Se realiza una endoscopía con presencia de várices esofágicas de pequeño tamaño. La medición del gradiente de presión venosa hepática refleja un valor de 14mmHg, señale cuál de las siguientes es la actitud de tratamiento más correcta.

 

A) Actitud expectante con repetición cada 3 meses de ecografía para la valoración del crecimiento de la lesión

B) Segmentectomía con amplio margen de seguridad

C) Tratamiento paliativo por la extensión de la enfermedad tumoral

D) Tratamiento exclusivo tras embolización arterial, en sesiones repetidas de acuerdo al tamaño de la lesión tumoral

E) Trasplante hepático

 

{spoiler} E. Se realiza transplante hepático en tumores irresecables por su localización, por la situación funcional concomitante, menores de 5cm de diámetro y sin extensión tumoral extrahepática. También cuando hay un máximo de 3 tumores, todos ellos inferiores a 3 cm. La segmentomía está indicada cuando no hay datos de cirrrosis, y siendo el VHC el causante del cáncer por cambios anatómicos, se prefiere en este caso transplante.{/spoiler}

 

Elija la opción que corresponda a una contraindicación absoluta y a una relativa a su opción de tratamiento:

A) Hipercoagulabilidad, reposo prolongado

B) Tratamiento con antiarrítmicos, historia de dolor idiopático

C) Tratamiento para Hipertensión arerial, síntomas de daño neurológico

D) Enfermedad cardiopulmonar preexistente avanzada, tumor mestastásico

E) Adicción a drogas activa, hipoxia severa

 

 

{spoiler} E Las contraindicaciones ABSOLUTAS del transplante hépatico son: Enfermedades sistémicas severas bacterianas o micosis extrahepáticas incontroladas, enfermedad cardiopulmonar existente, anomalías congenitas múltiples irreversibles, tumor metastásico, adicción a drogas activa. Las RELATIVAS: Edad >70 años, VHB altamente replicativa, trombosis portal, enfermedad renal preexistente o no asociada a enfermedad hepática, sepsis biliar intrahepática,hipoxia severa, cirugía hepatobiliar extensa previa, trastornos psiquiátricos severos incontrolados.{/spoiler}

 

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Caso Clínico 40

Un inmigrante de 25 años de edad, refiere dolor abdominal, tipo colico, y diarrea de 2 años de evolucion, la paciente señala que las evacuaciones son semisolidas, olor fetido, consume una dieta normal, pero a menudo come con irregularidad, debido a problemas economicos, cuando reduce su ingesta alimentaria, el dolor y la diarrea ceden, en los ultimos 2 años ha bajado 13,5 kg. en la EF, aspecto delgado, abdomen blando, hipersensibilidad difusa, ruidos intestinales normales, sin dolor de rebote, ni masas. Heces positivas al Guayaco, una muestra de heces de 24 hrs, mientras recibe dieta normal, tiene mayor volumen fecal, con elevacion de ac, grasos y biliares, cual de las sig es la causa mas probable?

 

a) Esprue celiaco

b) Enfermedad de Crohn

c) Infeccion por Giardia Lamblia

d) Infeccion por Escherichia c. enterotoxigenica

e) Deficiencia de Lactasa

 

 

{spoiler}B  {/spoiler}

 

 

Varon de 54años de edad, presenta diarrea de un mes de evoliución, declara que tiene de 8 a 10 defecaciones semisolidas al dia, durante este tiempo ha bajado 3.6 kg de peso, los signos vitales y EF, son normales, Labs de suero normales, recoleccion de heces de 24 hrs, revela 500 gr de heces con osmolalidad fecal medida de 200 mosml/ L, y osmolalidad fecal calculada de 210 mosml/L, con base en estos hallazgos, cual es la causa mas probable de la diarrea en este paciente?

 

a) Esprue celiaco

b) Pancreatitis cronica

c) Deficiencia de lactasa

d) Tumor secretor de PIV

e) Enfermedad de Whipple

 

 

{spoiler}D. Tumor productor de PIV {/spoiler}

 

 

 

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Caso Clínico 39

Se evalua niño de 4 años, por retraso mental, coreoatetosis, espasticidad, y conducta de automutilacion, tambien se ha notado que tiene hiperuricemia marcada, con episodios de nefropatia, por uratos, y artritis gotosa, el paciente tiene un hermano de 8 años, y una hermana de 12, sanos, llama la atencion que su abue materna describe a un hermano que fallecio a los 7 años, con sintomas clinicos y conducta similar, la mama del niño tambien recuerda que cuando era niña, tuvo un hermano con sintomas similares, que murio joven, el acido urico del paciente es de 15 mg/ 100 ml.

 

¿ Cual seria su diagnostico?

 

a) Fenilcetonuria hereditaria

b) Glomerulonefritis de cambios minimos

c) Sindrome de Lesch Nyhan

d) Enfermedad de Wilson

 

{spoiler}c. Sindrome de Lesch Nyhan.{/spoiler}

 

De las siguientes afirmaciones, todas son falsas EXCEPTO:

 

a) El hermano del niño es portador de la enfermedad

b) La madre tiene 50% de probabilidad de tener otro hijo varon igual

c) El alopurinol, mejorara los sintomas neurologicos de la enfermedad

d) La enfermedad es originada por un error en el metabolismo de las pirimidinas

e) Las mujeres portadoras tienen sintomas neurologicos menos graves

 

{spoiler}

B. La madre tiene 50% de probabilidades de tener otro hijo varon con la enfermedad.

La enfermedad tiene un patron de herencia recesivo ligado a X. Los varones afectados por lo tanto, son hemicigotos, o lo tienen o no, y las mujeres portadoras, asintomaticas. O sea q B, se descarta A, el alopurinol mejora las compliccaciones reumaticas y renales de la hiperuricemia, pero no del deterioro neurologico, C tampoco, el error metabolico es provocado por la deficiencia completa de una enzima critica en la via de rescate de las bases purinicas. D tampoco. y E menos.

{/spoiler}

 

 

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Caso Clínico 38

 

Un hombre de 50 años con pancreatitis alcohólica es intervenido quirúrgicamente para tratamiento de pseudoquiste a nivel de cola de páncreas. Al explorar la cavidad quística aparece una lesión sospechosa de la que se realiza biopsia, revelando cistoadenocarcinoma. No se observaron ganglios linfáticos. ¿Cuál, de los enumerados, es el tratamiento más apropiado?

1. Drenaje externo.

2. Cistoyeyunostomía en Y de Roux.

3. Escisión radical.

4. Biopsia solamente.

5. Canulación de la arteria hepática para infusión de quimioterapia.

 

 

{spoiler}3 con ampliación a márgenes. Sólo se han descrito 100 casos en la literatura y es una patología rara.{/spoiler}

 

Una mujer de 55 años diagnosticada con proctoclitis ulcerosa (con pancolitis) hace 17 años. En la última colonoscopia de revisión realizada, se observa: Desaparición de las haustras con pérdida del patrón vascular, pseudopolipos dispersos y a nivel del sigma, un área de disminución de la luz con estenosis que se biopsea. El estudio histológico muestra displasia severa de alto grado. Indique cual de las respuesta es la más adecuada:

a) Tx con corticoides y valorar respuesta a los 3 meses

b) Tx con inmunosupresores e infliximab, y repetir biopsia al mes

c) Tx con inmunosupresores y realizar colectomía izquierda

d) Resección con colectomía total

e) Pan-proctocolectomía con ileoanastomosis con reservorio

 

 

{spoiler}E Es el tratamiento de elección y con el máximo beneficio para el paciente a corto y largo plazo.{/spoiler}

 

 

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Caso Clínico 37

La menopausia tardía aumenta el riesgo de desarrollar un cáncer de mama:

a) Si hay antecedentes familiares de cáncer de mama.

b) En mujeres sometidas a Terapia Hormonal Sustitutiva (THS).

c) En casos de menarquia precoz.

d) En todas las mujeres.

e) En multíparas.

 

{spoiler} D. Los factores de riesgo son “acumulables”, y, aunque efectivamente los AHF incrementan 3-4 veces las posibilidades de desarrollo de Ca ligado con la mutación de BRCA1 ó BCRCA2, tanto la menarquía temprana, antes de los 12 años, y la menopausia “natural ” tardía -después de los 50- incrementan ligeramente el riesgo en todas las mujeres. Por otra parte, las nulíparas y aquéllas con primer embarazo a término después de los 35 años tienen 1.5 veces mayor incidencia que las multíparas. La administración de estrógenos a postmenopáusicas puede incrementar ligeramente el riesgo, pero sólo con dosis altas y a largo plazo de estrógenos. -Current Medical Diagnosis and Treatment, a.k.a. Papadakis-

{/spoiler}

 

 

Es un signo de presunción de embarazo:

a) Amenorrea.

b) Signo de Chadwick.

c) Prueba inmunológica de embarazo positiva.

d) Oscurecimiento de areolas y de cicatrices antiguas.

 

{spoiler}D Efectivamente, la amenorrea también es de presunción, referido por la paciente pero inespecífico, pero, estrictamente hablando, es de probabilidad, corresponde al área genital. Recordar que la pregunta es por SIGNO y la amenorrea es un SINTOMA. Los SIGNOS de PRESUNCIÓN de embarazo son: Mastodinia, tubérculos de Montgomery, Secreción de calostro, Irritabilidad, Micción frecuente, Nicturia, IVU’s, cloasma, línea morena, estrías, telangiectasia y aumento de la temperatura corporal. Los SINTOMAS de PRESUNCIÓN son: Amenorrea, naúseas, fatiga y cambios de humor repentinos. Los SIGNOS de PROBABILIDAD son: Signo de Chadwick, Signo de Goodell, Signo de Ladin, Signo de Hegar, Signo de Mc Donald, Signo de Von Fernwald, Signo de Piskacek, aumento del tamaño del abdomen, contracciones uterinas, peloteo uterino y soplo uterino. Los DATOS de CERTEZA son: Ruidos cardiacos fetales, palpación del feto, radiografía de feto, USG fetal y fracción beta en plasma.{/spoiler}

 

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Caso Clínico 36

Una niña de 6 años, diagnosticada de coartación de aorta consulta por talla baja. En la exploración física se observa talla en Percentil 3 para su edad y pterigium coli. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable y que exploración realizaría para confirmarlo?:

a) Déficit de GH y determinación de IGF-1 sérica.

b) Síndrome de turner y cariotipo.

c) Hipocondroplasia y radiografías de esqueleto óseo completo.

d) Hipotiroidismo y determinación de TSH y T4 séricas.

e) Disgenesia gonadal pura y cariotipo.

 

{spoiler} B -Mujer con talla baja, pterigium coli y coartación de aorta, la correlación con el Síndrome de Turner es obvia.{/spoiler}

 

Se trata de un recién nacido que cursa con lesión del plexo braquial que deja el brazo en “posición de mesero”, en un parto distócico. ¿Esta lesión es provocada a nivel de?

a) C5-C6-/C7

b) C6-C7-T1

c) C6-C7-C8

d) C7, C8, T1

 

{spoiler}A- son más frecuentes las lesiones de la porción superior del plexo -raíces C5-C6- y en ocasiones afectan el tronco medio, raíz C7. Por otra parte, esa pregunta incluye ¿C8? como opción. Buena ayuda para descartar.{/spoiler}

 

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